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我省醫保支付方式大改革 將緩解過度醫療等現狀 三年完成“全覆蓋”

2022-01-06 15:30:27  來源:湖南日報  作者:  閱讀: 張家界日報社微信

      醫院治療出院后,長長的結算單讓人眼花繚亂?今后,這樣的情況會得到改善。因為我省醫保住院支付將實行“一口價”封頂,“打包支付”將成為新常態,緩解過度醫療等現狀。

      1月5日,湖南省醫保局發布《湖南省DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃實施方案》(以下簡稱《方案》),我省將啟動醫保支付改革,計劃在2025年實現DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構?!鋈娑际袌笕襟w記者 李琪 

      通訊員 錢小艷 劉振 實習生 肖雨璐 視頻 劉品貝

      【新政】

      創新醫保支付方式,看病住院“打包付費”

      51歲的何東(化名)因為直腸癌于2021年11月17日在郴州市第一人民醫院東院腫瘤內科六區住院。

      11月20日,何東出院,在這次住院過程中,何東完成了自己的治療,支付了3903元。記者從該院了解到,按照DRG支付方式,何東本次住院費用包干價格為8871元,經過醫生優化診療方式,節省了4968元。這個節省出來的費用,醫?;鹑詴Ц督o郴州市第一人民醫院。這種支付方式,就是按支付標準包干。

      據介紹,DRG付費,即按疾病診斷相關分組付費,根據疾病診斷、治療方式和病人個體特征等情況形成不同的診斷相關組,每一個診斷相關組確定統一付費標準;DIP付費即按病種分值付費,根據年度醫保支付總額、醫保支付比例及各醫療機構病例的總分值計算分值點值,形成支付標準。

      醫保支付方式改革的目的,是為了提高醫?;鹗褂眯?,用有限的醫?;馂閰⒈H速徺I更高質量的醫療服務,同時激勵醫療機構和醫生主動規范醫療服務行為,提升控制成本的內生動力,促進分級診療,讓醫保和醫療“相向而行”。

      【進度】

      三年完成“全覆蓋”,讓醫保支付機制更高效

      《方案》顯示,我省于今年起全面推進DRG/DIP付費方式改革工作,推動醫保高質量發展。到2024年底,所有市州全部開展DRG/DIP付費方式改革工作,先期啟動試點地區不斷鞏固改革成果。2025年,DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構,基本實現病種、醫?;鹑采w,在全省全面建立更加管用高效的醫保支付新機制。

      根據《方案》內容,我省將在三年時間內,高質量完成四個部分的任務。

      統籌地區全面覆蓋。2022年全省各市州啟動DRG/DIP改革,長株潭地區啟動區域DRG改革,實現DRG/DIP支付方式統籌地區全覆蓋。

      醫療機構全面覆蓋。各市州啟動DRG/DIP付費改革工作后,按三年安排實現符合條件的開展住院服務的醫療機構全面覆蓋,每年進度應分別不低于40%、30%、30%。

      病種全面覆蓋(原則上達到90%)。按照每年進度分別不低于70%、80%、90%的安排,各市州分三年實現DRG/DIP付費醫療機構病種全面覆蓋。鼓勵超過90%的病種覆蓋率。

      醫?;鹑娓采w(原則上達到70%)。按照每年進度分別不低于30%、50%、70%的安排,各市州分三年實現DRG/DIP付費醫?;鹬С鋈娓采w。鼓勵超過70%的基金總額預算覆蓋率。

      【試點】

      國家級首批DRG試點城市,成效初顯

      2019年,湘潭市被確定為國家級首批DRG付費方式改革試點城市,也是我省唯一DRG付費改革國家試點城市。

      1月5日,記者從湘潭市醫保局了解到,經過兩年多準備,2021年6月起該市啟動DRG實際付費,湘潭市中心醫院等8家醫院成為首批試點醫療機構。

      經過6個多月的試點實際付費,目前效果已經初步顯現,8家試點醫療機構的住院總費用、次均費用、平均住院日、時間消耗指數和費用消耗指數均呈現下降趨勢。群眾看病負擔進一步減輕,醫?;鹗褂眯苓M一步提升。

      湘潭市試點工作在國家試點進展情況監測評估中被評定為“進度優秀”。有數據顯示,在試點實際付費的第一個季度,各試點醫療機構平均住院床日減少1.31天,藥占比和耗材占比同比下降1.44%和2.96%。同時,患者就醫負擔減輕,次均自負費用比去年同期減少633元。其中,有5家醫療機構發生醫療費用控制在支付標準內獲得獎勵。

      【問題】

      存在痛點難點,醫療監管難不容忽視

      2021年12月9日,國家醫保局確定、公布湘潭市成為國家DRG付費示范點。

      湘潭市醫療保障局醫療保障事務中心副主任章奮強透露,在試點的過程中,也存在一定的痛點難點。目前,各級醫療機構不同程度存在病案質量不高、編碼員不足、編碼力量薄弱等突出問題;其次,中醫病種分組沒有明確的規定,推進中醫醫院進入實際付費存在短板。

      再次,人員、資金缺口較大,人員培訓、系統建設、病案檢查等資金消耗較大,同時急需衛生、信息、統計、精算等專業人才。

      “醫療監管較難也是不容忽視的問題?!闭聤^強坦言,醫保部門普遍存在監管人員不足,智能監管手段和規則不完善,對醫療機構分解住院、高套高編等行為查處難等現象。

      傳統項目付費方式

      ●一些醫院為了多賺錢,可能存在多做檢查、  多開藥等情況,使醫療費用過度上漲。

      采用DRG或DIP付費

      ●可以通過科學計算,把每個病種需要花費多少錢都進行確定;

      ●醫保會根據確定的費用來支付給醫院;

      ●費用如果有盈余,納入醫院收入;

      ●如果超標,醫院補齊

      解讀

      住院費用如何“一口價”包干?

      作為我省DRG付費改革唯一省級試點城市,郴州市第一人民醫院是該市首批開展DRG付費改革的醫院之一。

      “整體而言推動比較順利,目前運行平穩?!痹撛横t??浦魅螐埨诮榻B,DRG付費目前適用于短期住院患者,郴州市DRG分組方案確定本市共629組DRG,醫院實際入組512組,全院約60%—70%的住院患者使用DRG付費進行結算。

      具體怎樣實施包干?張磊舉了個例子。比如某DRG組付費標準是1.4萬元,醫院只花了1萬元就解決了患者的問題,剩余的4000元醫?;鹑詴Ц督o醫院;但如果醫院花了1.8萬元,多出的4000元則由醫院承擔,就是按支付標準包干。

      付費改革會帶來哪些影響?

      DRG/DIP付費改革目的是鼓勵醫院主動控制費用,提高效率,降低成本。不必要做的檢查項目不做,減少醫療器械的使用,對患者和醫生都有好處。

      因為醫院藥品、耗材都是零加成的,進價多少售價多少,醫院還需要管理成本;同時近幾年醫保部門也不斷在增加醫生手術等診療方便的費用,通過這樣的方式體現醫生的價值。

      張磊表示,通過DRG/DIP付費方式改革,再全面去了解國家醫保局通過集采、談判的方式降低藥品、耗材費用,會發現這是一套組合拳,目標是實現醫-保-患三方的共贏。

      費用“包干”,醫生會不會盡力治???

      費用“包干”了,醫生會因為節省費用,而推諉病人嗎?這個問題,是所有患者都關注的。目前醫保部門有非常嚴格的監管手段,對醫生治療病案隨時抽查,并通過大數據分析治療方案是否科學有效實施,同時醫院也會配套績效方案改革,以此來激勵醫生。

      “杜絕治療不足,這一塊是DRG/DIP付費改革中的重點工作?!闭聤^強表示,除了抽查病案等方式,目前該部門已經開通專門的投訴渠道,一旦患者發現醫療機構有治療不足的情況,可以向醫保部門投訴舉報。同時,該局也正在推行醫保智能審核系統,對醫療費用執行智能篩查。



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